予　診　表
☆治療を行う上で参考にさせていただきますので、このページをプリントし、下欄の項目についてご記入下さい。
☆記入した予診表を診療時にご提出ください。なおこの表に記載した情報は診療目的以外には使用いたしません。
　フリガナ
　氏名 　男・女　　　　　　紹介者（　
　生年月日（明治・大正・昭和・平成）　　年　　　月　　　日　　　　 年 齢　　　　歳
　住所　〒
　電話番号
　携帯電話
　メールアドレス
　勤務先 　電話番号
　どうなさいましたか？
　歯が痛い・歯ぐきがはれた・詰め物がとれた・入れ歯を作りたい
　入れ歯がこわれた・歯の清掃をしたい・検査をしたい・その他
　どの場所ですか？
　右上 ・ 上の前歯 ・ 左上 ・ 右下 ・ 下の前歯 ・ 左下
　いつからですか？　　　年　　　月　　　日　頃から
　どのように痛みますか？ (該当の■にチェック)
　■ ズキズキ痛い　 ■ ズーと痛い　 ■ 咬むと痛い
　■ 痛んだり止んだり　 ■ しみる
　歯を抜いたことはありますか？
　いいえ　・　はい (いつ頃ですか？)
　歯を抜いた時に異常はありましたか？
　いいえ　・　はい (どうしましたか？)
　現在の健康状態はいかがですか？
　良好　・　不良　・　妊娠　　　　(週)　・　熱　　　　(℃)
　内科的疾患はありますか？
　高血圧　　糖尿病
　心疾患（心筋梗塞 ・ 狭心症 ・ 他　　　
　肝疾患（Ｂ型肝炎 ・ Ｃ型肝炎 ・ 他　　
　腎疾患（腎不全 ・ 他　　　　　 　
　呼吸器疾患（気管支喘息 ・ 他　　
　脳疾患（脳梗塞 ・ 他　　
　消化器器疾患（胃潰瘍 ・ 他　　
　精神疾患（うつ病 ・ 他　　　
　ＨＩＶ　　その他（　　　 　　
　現在何か薬を飲んでいますか？
　いいえ　・　はい (薬剤名)
　特異体質、アレルギーはありますか？
　いいえ　・　はい (　　　　　　　　　　　　　　　　
　現在歯科以外の病院に通院中ですか？
　いいえ　・　はい (薬剤名)
　以前に他の歯科医院に通院しましたか？
　いいえ　・　はい (いつ頃ですか？)
　受診の際のご希望は (該当の■にチェック)
　■ 悪いところは全部なおしたい 　 ■ 痛いところだけなおしたい
　診療費のご希望は (該当の■にチェック)
　■ 健康保険の範囲内で 　 ■ 保健以外多少の費用は可能
　ご予約時間のご希望は (該当の■にェック)チ
　■ いつでもよい　 　　　■ 　　月　　　日　　　　時頃
　領収書について (該当の■にチェック)
　■ 毎回　■ 月末に1度　■ 全てまとめて　■ いらない
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